耳鼻喉科張邦彥醫師的部落格

偏頭痛的神經影像學：循證指南與臨床建議

研究目標

本指南由美國頭痛學會（AHS）制定，旨在根據最新的研究證據，為臨床醫師提供關於何時應對偏頭痛患者進行神經影像學檢查的建議。

研究方法

• 搜尋範圍：從 1973 年至 2018 年 8 月 31 日，檢索 Medline、Web of Science 和 Cochrane Clinical Trials 等數據庫。
• 研究納入標準：年滿 18 歲的成人門診患者，診斷為偏頭痛，並接受神經影像學檢查（MRI 或 CT）。
• 研究數據處理：使用 Newcastle-Ottawa Scale 評估研究品質。

研究結果

• 初步檢索獲得 2269 篇相關文獻，最終納入 23 篇符合標準的研究。
• 研究類型：大多為回溯性隊列研究或橫斷面研究，另有 4 項前瞻性觀察研究。
• 影像學檢查結果：
• CT 掃描：常見異常為慢性缺血性病變或腦萎縮。
• MRI 掃描：較常見異常為非特異性白質病變。
• 臨床顯著異常較罕見，且在無典型特徵或紅旗警示症狀（Red Flags）的偏頭痛患者中，其發生率與一般人群無異。

臨床建議

根據循證醫學證據，AHS 提出了以下建議：

何時不需要進行神經影像學檢查？

如果患者符合偏頭痛診斷，且：

• 神經學檢查正常
• 無紅旗症狀 則 無需進行神經影像學檢查（等級 A 推薦）。

何時可以考慮進行影像學檢查？

若患者有以下情況，可以考慮進行影像學檢查（等級 C 推薦，基於專家共識）：

1. 不尋常的偏頭痛表現
• 異常、持續時間過長或頑固的先兆症狀
• 偏頭痛發作頻率增加、嚴重度上升或臨床表現改變
• 首次或最嚴重的偏頭痛發作
2. 伴隨特定神經學症狀的偏頭痛
• 腦幹型偏頭痛（伴有腦幹症狀，如構音障礙、眩暈、雙側感覺異常等）
• 伴有混亂狀態的偏頭痛
• 偏癱型偏頭痛（出現單側肢體無力）
• 晚年偏頭痛伴隨症狀
3. 偏頭痛症狀異常
• 無頭痛的先兆（Aura without headache）
• 固定側的頭痛（Side-locked headache）
• 創傷後偏頭痛（Posttraumatic headache）

臨床決策與神經影像學的適用性

為何醫師可能會傾向進行影像學檢查？

• 排除模仿偏頭痛的 繼發性疾病（如腦腫瘤、血管病變）。
• 對偏頭痛診斷的不確定性，希望獲得「確診」。
• 認知偏誤，如過度依賴影像檢查作為診斷依據。
• 臨床工作繁忙，可能傾向使用影像學來節省診斷時間。
• 患者及家屬的期待與焦慮，尤其是擔心「遺漏嚴重疾病」。
• 醫療法律考量，如防止醫療糾紛。

然而，濫用神經影像學應當避免，因為：

• 影像學檢查成本高昂（美國每年約 10 億美元花費於偏頭痛影像檢查）。
• 可能導致「偶發發現」（incidental findings），進一步引發不必要的檢查與治療，增加患者焦慮與經濟負擔。

不同醫學會對影像學的建議

• 美國神經病學學會（AAN）（2000 年）：
• 無異常神經學檢查的偏頭痛患者通常不需要影像學檢查（等級 B）。
• 若患者表現不典型或不完全符合偏頭痛診斷，應降低影像學檢查門檻（等級 C）。
• 美國頭痛學會（AHS）：「選擇明智」指南：
• 不應對穩定的偏頭痛患者進行影像學檢查。
• 美國放射學學會（ACR）：
• 「不要對無併發症的頭痛進行影像學檢查」。
• 神經外科醫師觀點：
• 反對過於嚴格的影像學指南，因為影像學檢查對部分患者（如腦腫瘤患者）可能有診斷價值。

結論

• 偏頭痛患者若無紅旗症狀，通常無需進行神經影像學檢查。
• 影像學檢查應保留給具有不尋常或警示症狀的患者。
• 醫師應權衡影像學的必要性，避免不必要的檢查與患者焦慮。

這篇指南對於偏頭痛的診斷流程提供了清晰的指引，幫助臨床醫師在臨床決策中更有效地運用神經影像學，避免不必要的醫療成本與患者負擔。

參考資料：

 Evans RW, Burch RC, Frishberg BM, Marmura MJ, Mechtler LL, Silberstein SD, Turner DP. Neuroimaging for Migraine: The American Headache Society Systematic Review and Evidence-Based Guideline. Headache. 2020 Feb;60(2):318-336. doi: 10.1111/head.13720. Epub 2019 Dec 31.