耳鼻喉科張邦彥醫師的部落格

 安全內視鏡鼻竇手術的十項要點（Ten Pearls for Safe Endoscopic Sinus Surgery）

研究背景與目的：

• 內視鏡鼻竇手術（ESS） 是治療慢性鼻竇炎（CRS）及鼻息肉的重要方式，能顯著改善患者的生活品質。

• 然而，ESS 可能引發嚴重併發症，因為手術區域鄰近 眼眶、內頸動脈、顱底、硬腦膜及腦部 等關鍵解剖結構。

• 研究目的： 提供十項關鍵技術要點，以降低 ESS 併發症風險，確保手術安全。

內視鏡鼻竇手術的十項安全要點

1. 識別高風險情境（Identify high-risk situations）

• 術前詳細檢查 高解析度電腦斷層（CT），重建 冠狀、矢狀及軸向切面。

• 使用 CLOSE 記憶法 評估關鍵結構：

  • C（Cribriform plate）篩板：根據 Keros 分類，Keros 2、3 類型風險較高。

  • L（Lamina papyracea）篩骨紙板：檢查有無骨性缺損或眼眶脂肪脫垂。

  • O（Onodi cell）Onodi 細胞：若氣腔化，易導致視神經損傷。

  • S（Sphenoid sinus & Skull base）蝶竇與顱底：評估內頸動脈去骨化程度及軌跡。

  • E（Ethmoidal artery）篩前動脈：若懸掛於顱底，應謹慎避免損傷。

2. 優化手術視野（Optimize the surgical field）

• 降低術中出血 方法：

  • 手術體位：反向 Trendelenburg（抬高頭部 15°）。

  • 藥物控制：使用 局部血管收縮劑（如腎上腺素），降低平均動脈壓至 75 mmHg、心率 < 60 bpm。

  • 術前全身類固醇（如口服強的松），減少鼻息肉血管密度、降低出血風險。

  • 術前停用抗凝劑（如阿斯匹靈、華法林），避免術中大出血。

3. 安全切除中段鉤突（Safely remove the middle portion of the uncinate process）

• 鉤突（Uncinate process）過於靠近篩骨紙板時，使用微型刮匙（cold steel）而非動力切削工具，以避免穿破眼眶。

• 建議採用「旋門技術（Swing-door technique）」 以降低眼眶穿刺風險。

4. 安全移除塌陷的鉤突（Safely remove the atelectatic uncinate process）

• 若鉤突過度靠近或貼附篩骨紙板（常見於 靜默鼻竇症候群 Silent sinus syndrome），應術前 CT 評估 並避免使用 鐮刀（sickle knife） 直接切開，以免誤傷眼眶。

5. 確保正確穿透篩竇中膈（Know where and how to penetrate the ground lamella）

• 避免過高切入篩竇中膈（Ground lamella），否則會增加顱底損傷與腦脊髓液（CSF）洩漏風險。

• 進入篩竇後方區域時，應緊貼中鼻甲內側，避免器械過度向上推壓。

6. 在標誌不清時找到關鍵解剖結構（Find landmarks when it seems there are none）

• 初始標誌（Primary landmarks）： 上頷竇開口（Maxillary ostium）。

• 輔助標誌（Secondary landmarks）： 內眥處的篩骨紙板與篩竇前壁交界處，可指引到蝶竇。

• 若解剖標誌因 術後瘢痕 或 鼻息肉 遮蔽，建議使用 電腦導航（CAS） 輔助手術。

7. 安全移除篩竇與蝶竇的骨性中膈（Safely remove bony septations）

• 篩竇內骨性間隔較薄時，應使用「可彎曲吸引刮匙（malleable suction curette）」 以減少視線受阻並降低誤傷顱底的風險。

• 蝶竇前壁較厚時，應使用 Hajek-Koefler 或 Kerrison 骨鉗，以避免意外傷及內頸動脈或視神經。

8. 徹底清理但避免傷害顱底（Be thorough but safe along the skull base）

• 完整清創鼻竇感染區域，以減少術後復發風險。

• 若 篩前動脈（AEA） 懸掛於顱底，應避免完全切斷，以免導致延遲性出血。

9. 使用內視鏡輔助犬齒窩鑽孔（Use an endoscopic-assisted approach for the canine fossa trephination）

• 犬齒窩鑽孔（Canine fossa trephination, CFT） 用於嚴重鼻竇疾病（如嗜酸性黏液鼻竇炎），但若盲目進行，可能損傷 上前牙槽神經（ASAN）。

• 改良技術： 使用 70° 內視鏡 經中鼻道照明（Sinus transillumination），確定安全穿刺點，降低神經損傷風險。

10. 確保適當止血（Ensure proper hemostasis）

• 結束手術時，恢復正常血壓並檢查是否仍有持續出血。

• 常見術後出血點：

  • 篩前動脈（AEA） 供應的顱底區域。

  • 蝶竇前壁，特別是鼻中隔後部。

  • 中鼻甲殘端及顳腦動脈穿通處（如進行部分中鼻甲切除時）。

• 使用 吸引雙極電燒（suction bipolar diathermy） 進行精確止血，避免過度燒灼導致黏膜壞死。

結論：

• 遵循這十項安全要點，可有效降低 ESS 的術中與術後併發症發生率。

• 術前精確影像評估、適當的止血策略及細緻的手術技巧 是確保安全的關鍵。

• 外科醫師應根據自身經驗選擇適合的手術案例，避免處理超出自身能力的複雜病例。

參考資料：

Tewfik MA, Wormald PJ. Ten pearls for safe endoscopic sinus surgery. Otolaryngol Clin North Am. 2010 Aug;43(4):933-44. doi: 10.1016/j.otc.2010.04.017. PMID: 20599096.